خطای مدیریتی یا خطای فردی؟
تاریخ انتشار: ۲۸ خرداد ۱۴۰۱ | کد خبر: ۳۵۲۵۹۸۶۳
دو سانحه ریلی سالهای 95 و 1401 را بررسی کرده‌ایم تا روشن شود کدام یک از این سوانح ناشی از یک اشتباه استراتژیک بوده است و کدام یک ناشی از یک اشتباه و خطای فردی.
فارس پلاس؛ روایت روز: پیش از هرچیز ابتدا باید شرح هر دو حادثه را مرور کنیم. طبق گزارش کمیسیون عمران مجلس در آذر ماه سال ۹۸ شرح حادثه قطار تبریز مشهد اینگونه است:
« در تاریخ ۱۳۹۵/۹/۵ قطار مسافری شماره ۴۸۰ تبریز ـ مشهد با لکوموتیو شماره ۱۶۲۲ به علت نقص فنی در سیستم ترمز، در کیلومتر ۲۹۱ بلاک گرداب ـ هفتخوان متوقف و لکوموتیوران به مرکز CTC مستقر در شاهرود تلفنگرام و بروز نقص فنی سیستم ترمز و توقف قطار در بلاک را اعلام می‌نماید.
بیشتر بخوانید:
اخباری که در وبسایت منتشر نمی‌شوند!
هرچند در گزارش کمیسیون عمران مجلس، گزارش سایر نهادهای نظارتی هم آمده است و در هر کدام میزان قصور افراد و مسوولین مختلف مشخص شده است اما اصل ماجرا دقیقا همین یک جمله است: « سیستم ترمز ATC به دلیل خطاهای متعدد قابل اعتماد نبوده و عامل انسانی به همین جهت این سیستم را خاموش می‌کند و سانحه رخ می‌دهد. »
اینجا یک سوال پیش می‌آید: سیستم ATC از چه زمانی وارد صنعت ریلی کشور شد و چرا خطاهای متعدد آن اصلاح نشد؟
عباس آخوندی در ۳ شهریور سال ۹۵ و تنها چند ماه قبل از سانحه در جلسه دیدار با رهبرانقلاب زمانی که گزارشی از عملکرد بیش از ۳ ساله وزارت راه و شهرسازی را خدمت معظم اله ارائه می‌کند، خبر از نصب سیستم جدید ترمزهای اتوماتیک ریلی را می‌دهد که توانسته است تعداد اعزام قطارهای تهران مشهد را بیش از ۲۰۰ درصد افزایش دهد.
طبق آمار مسوولان وقت راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران سیستم ATC در ۶ ماهه اول سال ۹۵ حدود ۴۰۰۰ خطا را ثبت کرده بود. همین امر باعث شده بود تا مدیرکل ایمنی شبکه ریلی طی نامه‌ای به مسوولان وقت راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران، خواستار اصلاح فوری این سیستم شود، اتفاقی که تا وقوع سانحه قطار تبریز مشهد انجام نمی‌شود!
جدای از آنکه اشخاص و افراد متعددی در این سانحه نقش داشتند اما یک مسئله شفاف است و آن اینکه پایه اصلی این اتفاق یک قصور مدیریتی است. یعنی زمانی که یک مدیر تصمیم میگیرد از یک سیستم ایمنی برای کنترل شبکه ریلی بهره ببرد چرا این میزان از خطا را در این سیستم اصلاح نمی‌کند؟ آنهم نه در بازه زمانی کوتاه مدت بلکه در یک بازه زمانی چندین ماهه که بارها گزارش خطای این سیستم به مسوولان مربوطه گزارش شده است و این اصلاح انجام نمی‌شود.
هم خرید و نصب یک سیستم معیوب ایمنی و به تبع آن اعتماد به یک سیستم ایمنی معیوب جهت افزایش اعزام قطارها و هم عدم اعتنا به گزارش‌های متعدد خطای این سیستم همه نشان‌دهنده یک اشتباه استراتژیک در حوزه مدیریت ریلی است. می‌توان در چنین شرایطی متوجه شد مدیر بالادستی در این ساختار مدیریتی توان لازم را برای مدیریت این مجموعه ندارد و استعفا یا همان عزل این مدیر قابل دفاع است.
اما ماجرای حادثه قطار مشهد یزد چیست؟
هرچند گزارش‌های تکمیلی در این حادثه نهایی و اعلام نشده است اما طبق آنچه مسوولان راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران و کمیسیون بررسی سوانح ریلی اعلام کرده است شرح ماجرا از این قرار است:
« در مسافت مشخصی از مسیر ریلی مشهد یزد در اطراف طبس عملیات اصلاح مسیر در حال انجام بوده است. طبق پروتکل‌های ریلی پس از پایان عملیات، مسوول کارگاه به مرکز کنترل اعلام می‌کند که مسیر باز است و قطارها می‌توانند عبور کنند. از این لحظه دو اتفاق می‌افتد:
اولین اشتباه: راننده بیل مکانیکی برای تعمیر شنی خود به یک زمین سفت نیاز داشته تا بتواند بخشی از شنی خود را با استفاده از پاکت خود بالا ببرد و آن را تعمیر کند. جایی که او انتخاب می‌کند استفاده از روی ریل است. و اینگونه می‌شود که بیل مکانیکی پس از اعلام بازگشایی مسیر روی ریل قرار میگیرد.
دومین اشتباه: سرعت مجاز قطار در این مسیر ۱۵ کیلومتر بر ساعت است. این سرعت توسط تابلوهای مختلف به لوکوموتیوران اعلام می‌شود. همچنین چک لیستی که در اختیار او و رئیس قطار قرار میگیرد هم تقلیل سرعت‌ها را اعلام می‌کند. از طرفی لوکوموتیوران‌ها در شبکه ریلی به نحوی انتخاب می‌شوند که در یک مسیر مشخص حرکت کنند تا بتوانند آن مسیر را مسلط شوند. با این حال سرعت قطار هنگام اصابت به بیل مکانیکی بیش از ۱۰۰ کیلومتر بر ساعت بوده است. »
همچنان جزئیات ماجرا در حال بررسی است با این حال اصل ماجرا همین دو خطا را اثبات کرده است. این دو خطا مشخص است که از جنس مدیریتی نیست و اشتباهات فردی به طور همزمان در این مسیر ریلی باعث بروز یک سانحه ریلی شده است.
واکنش مسوولان در دوسانحه چگونه بود؟
حادثه ریلی مشهد تبریز صبح ۵ آذر سال ۹۵ حدود ساعت ۸ صبح اتفاق افتاد و وزیر راه بعد از ظهر به سمنان رفت. البته نه به محل حادثه بلکه در نشست شورای مدیریت بحران استانداری سمنان حاضر شد و اندکی بعد طی مصاحبه‌ای جنجالی گفت: « کمیسیون بررسی سوانح راه‌آهن درباره دلیل نهایی رخداد این حادثه اظهار نظر خواهد کرد اما در جلسه امروز در استانداری سمنان، رسیدگی به مجروحان و آسیب‌دیدگان این سانحه مورد بررسی قرار گرفت. همه خانواده‌ها چه آنهایی که کشته شده‌اند و چه آنهایی که مجروح هستند، زیرپوشش بیمه قرار دارند و از این جهت نگرانی خاصی وجود ندارد.»
در حادثه‌ای که ۴۵ نفر فوتی آنهم با شدید‌ترین حالت ممکن یعنی فوتی ناشی از سوختگی داشت چنین اظهار نظری موجب شد تا واکنش‌های تندی علیه دولت و مسوولان وزارت راه در جامعه شکل بگیرد. با این حال پور سیدآقایی استعفا داد تا زمزمه‌های استیضاح وزیری که ۳ سال از وزارتش گذشته بود کمی آرام بگیرد. هرچند خود این استعفا هم نمایشی بود چراکه اندکی بعد پورسیدآقایی معاون شهردار اصلاح‌طلب وقت تهران شد.
اما حادثه ریلی مشهد یزد حدود ساعت ۵:۲۰ دقیقه رخ داد. با وجود آنکه محل حادثه وسط کویر بود و از شهرهای اصلی هم فاصله زیادی داشت وزیر راه و وزیر کشور به همراه مدیرعامل راه‌آهن کشور حدود ساعت ۱۰:۳۰ در محل حادثه حضور پیدا کردند. گفت‌وگوهای متعدد با مردم به همراه ارائه گزارش پیگری مسوولان از علت وقوع حادثه باعث شد مردم نیز نسبت به پیگری قانونی قصور ماجرا امیدوار باشند. کمیسیون سوانح نیز نتیجه گزارش خود را ارائه کرده است و دستگاههای مسوول در حال طی روند قانونی خود هستند.
منبع: خبرگزاری فارس
منبع: ایران اکونومیست
کلیدواژه: سیستم ATC راه آهن ـ مشهد
درخواست حذف خبر:
«خبربان» یک خبرخوان هوشمند و خودکار است و این خبر را به‌طور اتوماتیک از وبسایت iraneconomist.com دریافت کرده‌است، لذا منبع این خبر، وبسایت «ایران اکونومیست» بوده و سایت «خبربان» مسئولیتی در قبال محتوای آن ندارد. چنانچه درخواست حذف این خبر را دارید، کد ۳۵۲۵۹۸۶۳ را به همراه موضوع به شماره ۱۰۰۰۱۵۷۰ پیامک فرمایید. لطفاً در صورتی‌که در مورد این خبر، نظر یا سئوالی دارید، با منبع خبر (اینجا) ارتباط برقرار نمایید.
با استناد به ماده ۷۴ قانون تجارت الکترونیک مصوب ۱۳۸۲/۱۰/۱۷ مجلس شورای اسلامی و با عنایت به اینکه سایت «خبربان» مصداق بستر مبادلات الکترونیکی متنی، صوتی و تصویر است، مسئولیت نقض حقوق تصریح شده مولفان در قانون فوق از قبیل تکثیر، اجرا و توزیع و یا هر گونه محتوی خلاف قوانین کشور ایران بر عهده منبع خبر و کاربران است.
خبر بعدی:
کنسرسیوم «توسعه ریلی افغانستان» ترانزیت را از مجاری قانونی پیگیری کند
به گزارش قدس آنلاین، «مرتضی جعفری» در واکنش به فضاسازی رسانه‌ای کنسرسیوم ایرانی «توسعه ریلی افغانستان» افزود: از سال گذشته و پس از بازدید معاون فنی راه‌آهن از خط ریلی افغانستان، به ذکر مستندات ایرادات گسترده خط به منظور بهره‌برداری تجاری به‌طرف مقابل اعلام و مقرر شد پس از رفع این ایرادات فنی و مهم در حوزه ایمنی قطار تجاری بهره‌برداری شود که تا کنون برطرف‌شدن این ایرادات به راه‌آهن اعلام نشده است.
وی بیان‌داشت: از سوی دیگر مشخص بود که رفع این ایرادات مهم توسط کنسرسیوم قابل‌اجرا نیست، زیرا نیاز به ماشین‌آلات تخصصی خط دارد که در اختیار هیچ‌کدام از این شرکت‌ها نیست و راه‌آهن بارها به‌طرف افغانستانی اعلام کرده آمادگی این را دارد که با ارسال ماشین‌آلات تخصصی به خاک افغانستان این ایرادات را برطرف کند.
جعفری تاکید کرد: با این وجود، راه‌آهن موافقت کرد برای توسعه خط ریلی از «روزنک» به هرات، فقط قطار عملیاتی برای انتقال تراورس و بالاست به روزنک وارد افغانستان شود که به نظر می‌رسد کنسرسیوم از حُسن‌نیت راه‌آهن جمهوری اسلامی ایران سوء استفاده کرده و آخرین قطار عملیاتی که فرستاده شده را بدون هماهنگی و اطلاع راه‌آهن پس از تخلیه، به تعداد ۱۰ واگن بارگیری کرده و پس از کار رسانه‌ای از روزنک راهی «شمتیغ» کردند.
معاون بهره‌برداری راه‌آهن گفت: پس از انتشار خبر حرکت قطار ترانزیتی از افغانستان و باتوجه‌به اینکه ما در مرز شمتیغ اساساً هیچ‌گونه ارتباط تلفنی و بیسیم و تلفن همراه نداریم، با «رضایی» مدیرعامل کنسرسیوم و لکوموتیوران قطار تماس گرفتم که آن‌ها به‌دروغ اعلام کردند لکوموتیو به‌صورت منفصل به سمت ایران آمده و هیچ واگن بارداری لکوموتیو را همراهی نکرده است و با استناد به همین مورد اعلام شد که قطاری وارد کشور نشده است.
وی گفت: فردای همان روز برای اطمینان بیشتر یکی از ماموران راه‌آهن را به مرز شمتیغ فرستادیم که در بازدید میدانی مشخص شد که ۱۰ واگن بارگیری شده به همراه لکوموتیو وارد شمتیغ شده‌اند و ازآنجاکه هیچ هماهنگی حتی با گمرک هم انجام نشده بود و هیچ نهاد مرتبطی در حوزه ترانزیت از ارسال این بار خبر نداشت، این بار در مرز متوقف شده بود که با موافقت و دستور مدیرعامل راه‌آهن تصمیم بر ارسال واگن‌ها اتخاذ شد که از همان روز تا الان کنسرسیوم هیچ اقدامی برای طی تشریفات گمرکی و ارسال این ۱۰ واگن انجام نداده است.
جعفری با اشاره به ۲ مرز ترانزیتی با افغانستان و مرزهای ریلی با ترکیه و پاکستان، گفت: فعالان بخش خصوصی امروز ترانزیت خود را به‌صورت روزانه در این مرزها انجام می‌دهند و هیچ مشکلی از طرف ما وجود ندارد؛ اما گویا کنسرسیوم «توسعه ریلی افغانستان» قصد انجام مقررات مرسوم در حوزه ترانزیت را ندارد و به همین دلیل تلاش می‌کند با دروغ‌پردازی‌های رسانه‌ای جو را تخریب و خارج از مقررات فعالیت کند که توصیه ما به‌طرف افغانستانی این است که کارشان را از طریق قانونی و بر اساس مقررات پیگیری کنند.
منبع: خبرگزاری ایرنا
پلمب بیمارستان محب مهر به دلیل کشف حجاب صحت ندارد